allergomedicaallergomedica

Be gliutenė dieta – ar verta atsisakyti gliuteno?

Be gliutenė dieta – ar verta atsisakyti gliuteno?

Pastaraisiais dešimtmečiais auga be gliutenės mitybos populiarumas, šiandien tai vienas aktualiausių klausimų kalbant apie mitybą. Jungtinėse Amerikos Valstijose be gliutenė dieta tapo pačiu populiariausiu mitybos gerinimo būdu. Praėjusiais metais maždaug 100 mln. amerikiečių vartojo produktus, kuriuose nėra gliuteno.

Šiuo metu apibrėžiami mažiausiai 3 klinikiniai sindromai, susiję su gliuteno patekimu į organizmą: celiakija – autoimuninis sutrikimas, alergija kviečiams – imunoglobulino E (IgE) sukelta reakcija, gliuteno netoleravimas – prieš tai atmetama celiakija ir alergija kviečiams. Taigi, sprendimas nevartoti gliuteno turinčių produktų yra arba priverstinis, arba pačio žmogaus pasirinkimas. Dieta be gliuteno paskiriama asmenims, kuriems gydytojai specialistai diagnozuoja celiakiją arba alergiją kviečiams. Tokiais atvejais reikalingi ir alergijos tyrimai. Tačiau, daugybė žmonių renkasi be gliutenę mitybą manydami, kad yra jautrūs gliutenui. Maždaug 1 proc. populiacijos tiki, kad serga celiakija. Apskaičiuota, kad daugiau nei 60 proc. amerikiečių mano, kad dieta be gliuteno pagerins jų fizinę ir / arba psichologinę savijautą [1-4]. Nevartodami gliuteno asmenys tikisi pagerinti virškinimo sistemos veiklą ir sustiprinti imuninę sistema, taip pat padidinti darbingumą bei  sumažinti svorį.

Vieši įžymybių, atletų pareiškimai skatina tikėjimą, kad griežta be gliutenė mityba padeda pasiekti sėkmę ir gerą savijautą. Todėl ji pasirenkama ir tuomet, kai nėra atliekamas gliuteno tyrimas ir tokiu būdu nustatoma alergija gliutenui. Lis su kolegomis [5] ištyrė 910 pasaulinio lygio atletų ir olimpinių prizininkų. Paaiškėjo, kad 41 proc. laikosi be gliutenės dietos, dauguma todėl, kad savarankiškai diagnozavo „jautrumą gliutenui“ ir įžvelgia fizinio ištvermingumo padidėjimą, naudą sveikatai. Tie patys autoriai ištyrė be gliutenės dietos įtaką  mankštinantis, virškinamojo trakto simptomus, geros savijautos suvokimą, žarnynui padarytą žalą, ne celiakijos sukeltas uždegimines reakcijas išbandant atletų ištvermę [6]. Buvo padaryta išvada, kad trumpalaikis gliuteno apribojimas neturi visapusiškai naudingo poveikio. Be to, daug informacijos apie mitybą be gliuteno galima rasti literatūroje ar internetinėje svetainėje. Šaltiniuose teigiama, kad gliutenas gali būti kenksmingas.

Patraukli be gliutenė dieta tapo milžinišku verslu – prekyboje padaugėjo produktų, kurių sudėtyje nėra gliuteno, taip pat padidėjo maisto pasirinkimas. Be gliutenių maisto produktų prekybos tinklai tęsia savo plėtrą. Apskaičiuota, kad praėjusiais metais mažmeninėje prekyboje buvo išleista daugiau kaip 4 mlrd. dolerių. Tačiau, yra kliūčių renkantis be gliutenę mitybą, pvz., išlaidos, ilgalaikis saugojimasis gliuteno turinčių maisto produktų, potencialus maisto užteršimas gliutenu. Be to, be gliutenė dieta gali suvaržyti socialinį gyvenimą, galbūt sukelti net nesutarimus su aplinkiniais [7-9].

Neceliakinis jautrumas gliutenui

Neceliakinis jautrumas gliutenui  (angl. Nonceliac gluten sensitivity – NCGS) – nesenai atsiradęs terminas, naudojamas apibūdinti klinikinį sindromą, susijusį su gliuteno turinčiu maisto valgymu ar grūdais, kurių sudėtyje yra gliuteno [8-13]. Lebwolh su kolegomis šiai būklei apibūdinti pasiūlė tikslesnį, paprastesnį pavadinimą – žmonės vengiantys gliuteno.

NCGS dažniausiai pasižymi grupiniais virškinamojo trakto simptomais, tokiais kaip pilvo skausmas, gastroezofaginis refliuksas, dujų kaupimasis, pilvo pūtimas, pykinimas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas [15]. Tačiau gali pasireikšti daug įvairių su virškinimo traktu nesusijusių simptomų: galvos skausmas, nuovargis, mieguistumas, nerimas, depresija, raumenų skausmai, odos bėrimai. Vaikams pasireiški panašūs simptomai [16, 17]. Aziz ir Hadjivassiliou [9] įrodė, kad pacientams turintiems NCGS gliutenas susijęs su depresija. Pastebėta, kad su gliutenu susiję mitybos sutrikimai gali įtakoti patofiziologinius mechanizmus, neurologinius simptomus, pvz., ataksija ir encefalopatija.

Fasano ir kolegos [8] pasipiktiname pranešime buvo iš naujo peržvelgtas esamas NCGS suvokimas, jie atskleidė veiksnius, kurie sukėlė painiavą apie šį sutrikimą. Jie pasiūlė suvienodinti apibrėžimą – subjektui, kuriam gliutenas paskatino žarnyno ir / ar kitus simptomus, gliuteną iš mitybos raciono reikia pašalinti. Apibrėžimas reikalauja, kad celiakija ir alergija kviečiams būtų atmestos. Tie patys autoriai teigia, kad įgimto ir įgyto imuniteto pokyčiai, gleivinės funkcija susijusi su preliminariu gliuteno sukeltu aktyvinimu. Gliuteno netoleravimą panašiai apibrėžia ir tarptautinė specialistų grupė – subjektai nesergantys celiakija ir neturintys alergijos kviečiams, kuriems pasireiškia žarnyno sutrikimai ar kiti simptomai susiję su gliuteno turinčių maisto produktų vartojimu [18-21].

Aziz su kolegomis atliko tyrimą siekdami įvertinti NCGS savidiagnostiką populiacijoje ir nesergančių celiakija griežto laikymosi be gliutenės mitybos rėžimo dažnį [1, 22]. Jie išsiaiškino, kad 13 proc. populiacijos (79 proc. moterų, amžiaus vidurkis 39,5 m.) nusistatė patys sau gliuteno netoleravimą, iš jų tik 0,8 proc. diagnozuota celiakija. Tiriant kitą grupę (dalyvavo 200 pacientų, 84 proc. moterų, amžiaus vidurkis 39,6 m.) manyta, kad jie netoleruoja gliuteno. Tyrėjai išsiaiškino, kad 7 proc. serga celiakija, 93 proc. – NCGS. [1, 22]. Sergantys celiakija pacientai turėjo teigiamą žmogaus leukocito antigeną (ŽLA) DQ2 ar DQ8, NCGS turėjo – 53 proc. palyginus celiakiją su NCGS tarpusavyje susiję mitybos deficitai (23 proc.), autoimuniniai sutrikimai (10 proc.), mažas kūno masės indeksas (KMI).

Daugiau kaip 1000 australų dalyvavo apklausoje. 7 proc. teigė, kad jaučia neigiamą poveikį vartodami kvietinius produktus, nors dauguma iš jų buvo patikrinti dėl celiakijos ar alergijos kviečiams.

Biesiekierski su kolegomis taip pat atliko tyrimą, kuriame dalyvavo suaugusieji, tikintys, jog netoleruoja gliuteno. Jie sužinojo, kad be gliutenė dieta dažniausiai buvo pačių pasiskirta – 44 proc., rečiau alternatyvių sveikatos specialistų – 21 proc., dietologų – 19 proc., šeimos gydytojo – 16 proc. dažniausias be gliutenės mitybos pasirinkimas be tinkamo celiakijos ištyrimo. 15 proc. apklaustųjų patys sau nusistatė celiakiją, 25 proc. – nepaisant to, kad vengia gliuteno, jiems pasireiškę simptomai buvo prastai kontroliuojami.

Mada ar tiesa?

Susidomėjimas ir diskusijos dėl NCGS yra tiek medicininėje tiek populiariojoje literatūroje  [24-28].

Fasano ir kolegų straipsnyje akcentuojama, kad daugėja tikrų klinikinių subjektų su ryškiais NCGS simptomais. Vis dėlto, daugiausiai publikuojamos informacijos apie NCGS gaunama iš pacientų, kurie patys sau diagnozavo gliuteno netoleravimą. Priežastis ir šios būklės mechanizmas kol kas lieka neaiškūs.

Tame pačiame pranešime [8] pabrėžiama, kad reikalingas geresnis supratimas apie gliuteną ir kviečius, sergant dirgliosios žarnos sindromu (angl. Irritable bowel syndrome – IBS), lėtinio nuovargio sindromu, autoimuniniais susirgimais su tikslia nomenklatūra ir apibrėžimais. Jei nėra žarnyno sužalojimo, specifinių antikūnų arba bet kurio kito biologinio žymens, reikalinga sudaryti optimalų diagnostinį algoritmą, sutarti diagnostinius kriterijus [20].

Didėja IBS paplitimas tarp gliuteną netoleruojančių asmenų, atitinkančių Rome III kriterijų [1, 22]. Dažnai sergantiems IBS pacientams pasireiškus klinikiniams simptomams ribojamas gliuteno vartojimas.

Biesiekierski su kolegomis [34] taip pat studijavo sergančius IBS. Buvo įrodyta, kad pacientai serga celiakija ir simptomai nėra kontroliuojami be gliutene dieta. Dalyviai buvo pasirinkti sudarant atsitiktinę imtį. Jie buvo paprašyti suvalgyti keksiuką, kurio sudėtyje yra gliuteno ar placebo. Keksiuko skonis ir tekstūra – identiški. Simptomai pasireiškė 68 proc. valgiusiems gliuteną, palyginti su 40 proc., kurie valgė gliuteno neturintį keksiuką. Vazquez-Roque su kolegomis [35] išstudijavo 45 gliuteno nevengiančius pacientus, sergančius IBS. Pagrindinis simptomas – viduriavimas. Atsitiktinai paskyrė be gliutenę dietą arba įprastą mitybą. Pacientai, kurie vartojo gliuteną, turėjo dažnesnius žarnyno simptomus.

Di Sebatino su kolegomis [36] darytame bandyme dalyvavo 61 pacientas, sergantis celiakija ar turintis alergiją kviečiams. Pacientai manė, kad gliutenas sukelia virškinimo ir kitus simptomus. Jiems buvo skiriamos mažos koncentracijos išgrynintas gliutenas (4,4 g per dieną, tai prilygsta 2 riekėms duonos). Virškinimo ir kitų sistemų simptomatika išaugo per pirmą savaitę vartojant gliuteną mažomis porcijomis, palyginus su placebą vartojusia grupe. Išanalizavus rezultatus paaiškėjo, kad daugumai pacientų nepasireiškė jokie simptomai, tačiau 3 iš jų pasireiškė labai ryški simptomatika [14].

Kol šios studijos teigia, kad gliutenas sukelia daug įvairių negalavimų, pastarosios studijos pateikia daugiau informacijos, tačiau lieka abejonių, ar NCGS yra atskiras klinikinis reiškinys.

Keletas autorių siūlo simptomatologijos patobulinimą – placebo efektą ar faktą, kad kiti kviečių komponentai (skaidulos, patys kviečiai) turėtų būti pašalinti iš mitybos, laikantis be gliutenės dietos [38].

FODMAP dieta

Keli tyrėjai teigia, kad blogai absorbuojamų angliavandenių funkcija turi didelę reikšmę klinikinių simptomų genezėje. Fermentuojamų oligosacharidų, disacharidų, monosacharidų ir poliolių (FODMAP) gali suaktyvinti virškinamojo trakto sutrikimus [39, 40]. Šie angliavandeniai yra sunkiai virškinami plonojoje žarnoje, todėl patenka į storąją žarną, kur jie itin padidina vandens kiekį pilve, pradeda gamintis trumposios grandinės riebalų rūgštys, žarninės bakterijos pradeda fermentaciją, todėl gaminasi dujos. To pasėkoje – pilvo pūtimas, dujos. FODMAP gali turėti įtakos virškinamojo trakto simptomų atsiradimui [40]. FODMAP dieta, sumažinus angliavandenių kiekį mityboje, turėjo poveikį gydant pacientus sergančius IBS [41, 42].

Biesiekierski su kolegomis [43] atliko tyrimą pacientams, kurie patys sau diagnozavo NCGS. Rezultatai parodė, kad asmenys, kurie jautėsi gerai pasirinkę be gliutenę dietą, vėliau iš savo mitybos raciono pašalindavo ir FODMAP. Atsitiktinai pasirinkti dalyviai buvo paprašyti 2 savaites laikytis FODMAP dietos. Vėliau buvo paprašyti 1 savaitę laikytis dietos, sudarytos 3 grupės: aukštas gliuteno kiekis (16 g per dieną), mažas gliuteno kiekis (2 g gliuteno ir 14 g išrūgų baltymų per dieną) ir kontrolinė (16 g. išrūgų baltymų per dieną). Visiems dalyviams FODMAP dietos metu pagerėjo virškinamojo trakto simptomai. Gliuteno paskyrimas žemo kiekio FODMAP grupėje nepasireiškė specifiniai simptomai arba nuo dozės kiekio priklausantys simptomai. Specifiniai gliuteno sukelti simptomai pastebėti tik 8 proc. dalyvavusių asmenų. Paaiškėjo, kad nėra įrodymų, jog gliuteno specifiniai ar nuo dozės priklausantys simptomai NCGS pacientams, laikantis mažo kiekio gliuteno FODMAP dietos, būtų sukėlę blogus pojūčius.

Neceliakinis jautrumas kviečiams

Iki šiol nėra žinoma, kuris kviečių komponentas iš tikrųjų sukelia simptomus [44-46]. Studijos, ištyrusios specifinį jautrumą kviečiams (ne IgE sukelta alergija kviečiams), išsiaiškino simptomų priežastis asmenims, kurie patys sau diagnozavo jautrumą gliutenui.

Neceliakinis jautrumas kviečiams (angl. Nonceliac wheat sensitivity – NCWS) – tai apibrėžimas apibūdinantis klinikinį subjektą, kuris turi daug panašių simptomų į celiakiją ir NCGS, vertinant virškinamąjį traktą, nervų sistemą, odą ir kitus organus [47]. Kita aptarta tyrime ypatybė – NCWS simptomų dingimas pašalinus kviečius iš mitybos raciono, o vėliau vėl pradėjus juos vartoti. Kviečiai susideda iš gliuteno, glitimo ir blogai absorbuojamų angliavandenių, kurie gali būti fermentuojami lygiai taip pat kaip ir FODMAP komponentai, pakeisti mikrobiotą, išprovokuoti imunologinius procesus.

Carroccio su kolegomis [47] peržiūrėjo 276  pacientų duomenis, kuriems buvo diagnozuota NCWS atsitiktinės imties būdu, naudojant placebą kontrolinei grupei. NCWS apibūdinta pagal požymius: anamnezėje alergija maistui vaikystėje, atopinės ligos, kraujo serume randami anti-gliadino ir anti-beta-laktoglobulino antikūnai, citofluorometrinio in vitro tyrimo metu – maisto antigenų suaktyvinti bazofilai, žarnyno gleivinės biopsijoje randami eozinofilai. NCWS sergantys pacientai ir pacientai, turintys dauginį jautrumą maistui, atskleidė kelis klinikinius laboratorinius ir histologinius bruožus. Šie bruožai parodo, kad pacientas gali kentėti nuo ne IgE sukeltos maisto alergijos.

Guandalini su kolegomis [48] taip pat palaiko platesnį mąstymą. Jie teigia, kad nėra jokių įrodymų, jog gliutenas sukelia NCGS. Dauguma pacientų laiko save sergančiais NCGS, ima laikytis be gliutenės dietos nežinodami, ar jų simptomų priežastis nėra celiakija. Tyrėjai remiasi studijomis, kuriose svarbų vaidmenį atlieka placebo efektas, pasirinkus be gliutenę mitybą. ŽLA-DQ2 ir / ar ŽLA-DQ8 genotipų tyrimas (šiuo tyrimu pacientams diagnozuojama beveik 100 proc. celiakija) atskleidė, kad 40 proc. turinčių NCGS, neturi jokių skirtumų palyginus su populiacija.

Tie patys tyrėjai pasiūlė vartoti terminą „kviečių netoleravimo sindromas“, kaip apibūdinimą šiems požymiams: sukėlėjas kviečiai, o ne gliutenas; simptomatiką geriausiai apibūdina sąvoka netoleravimas, kuris neturi specifinių mechanizmų; simptomų sukėlėjas gali būti kitos įvairios priežastys. Tačiau tyrėjai ginčijasi, ar tai sindromas.

Siūlomas būdas

Diferencijavimas tarp celiakijos, NCGS ir kitų su kviečiais susijusių sutrikimų gali būti tikras iššūkis, tačiau tai daryti reikia [8, 49]. Naujausioje literatūroje ginčijamasi, ar NCGS yra „tikras“ sutrikimas, ar pacientai realūs, griežtai prižiūrimi [50].

Šiuo metu klinikinis požiūris apima celiakijos ir alergijos kviečiams atmetimą (Allergomedica programos metu tiriame alergiją kviečiams), papildomus maisto netoleravimo bei virškinamojo trakto sutrikimo tyrimus, gliuteno vartojimo naudą / žalą paskutiniu metu, organizmo bendrą būklę [50]. Svarbu suteikti visą informaciją pacientui ir jo artimiesiems. Taip pat veiksmingiau būtų kiekvienam pacientui parinkti jam tinkamą dietą, pašalinant iš mitybos FODMAP priklausančius komponentus,  kvietinius gaminius ir / arba gliuteno turinčius produktus.

Kadangi nėra specifinio biologinio NCGS žymens, diagnozė patvirtinama pašalinus tam tikrus produktus iš mitybos. Gliuteno tolerancijai nustatyti atliekami dvigubi testai, pasirenkant atsitiktines grupes, naudojamas placebas kontrolinei grupei. Tai sudėtingas, daug laiko užimantis tyrimas, taip pat sunku gauti klinikinius duomenis. Net ir turint visus duomenis, NCGS diagnozavimas išlieka sudėtingas, keliantis daugybę klausimų, pvz., ar efektas jaučiamas dėl glitimo pašalinimo ar dėl su jo pašalinimu susijusiais kitais ne glitimo komponentais (fermentuojami angliavandeniai, amilazės-tripsino inhibitoriai) [49].

Khabbani su kolegomis [51] peržvelgė anksčiau atliktą tyrimą. Jame dalyvavo 238 pacientai, kuriems pasireiškė simptomai vartojant gliuteną, tačiau nebuvo tirti ar serga celiakija. Rezultatai parodė, kad 42 proc. serga celiakija, 52 proc. – NCGS, prisimenant, kad tai nėra tiksli diagnozė. 67 proc. dalyvavusiųjų serga celiakija su malabsorbcijos simptomais, palyginant su NCGS – 25 proc. Be to, sergantys celiakija asmenys savo šeimoje turėjo sirgusiųjų šia liga, autoimuninių sutrikimų, maisto medžiagų sutrikimų.

Autoriai siūlo sudaryti algoritmą, diferencijuojantį celiakiją nuo NCGS [51]. Jie pareiškė, kad esant celiakijos serologinio tyrimo (IgA tTG ar IgA / IgG DGP) neigiamiems rezultatams,  mažai tikėtina, kad pacientas serga celiakija. Neigiami serologinio tyrimo rezultatai pacientams, kuriems dar trūksta malabsorbcijos požymių ir kurie turi NCGS kaip rizikos faktorių, toliau taip pat nėra tiriami. Esant dviprasmiškiems serologinio tyrimo rezultatams,  atliekamas ŽLA tipavimas, bandoma išsiaiškinti, ar reikia paimti biopsiją iš žarnyno.

Guandalini su kolegomis [48] pasiūlė vertinti gama delta T ląstelių receptorių lygius intraepiteliniuose limfocituose (specifiniai celiakijai) ar apskaičiuoti IgA prieš audinius transgliutaminazės antikūnų kiekį (gleivinė). Šie tyrimai padėtų tiksliau diagnozuoti celiakiją.

Neatsakyti klausimai

Kaip teigia Fasano su kolegomis [8], reikalingas geresnis supratimas NCGS klinikinių požymių, taip pat patogenezės, epidemiologijos, gydymo. Išsiaiškinti NCGS reikšmę sergant IBS, lėtiniu nuovargiu, esant autoimuniniams sutrikimams. Nomenklatūros susitarimas ir su gliutenu / kviečiais susijusių sutrikimų apibrėžimas turėtų būti paremtas moksline literatūra.

Tikimasi, jog ateityje, terminai NCGS, NCWS, kviečių netoleravimo sindromas bus pakeisti gerai apibrėžtomis sąvokomis nozologijoje, taip pat ir sindromų fenotipai bei mechanizmai, atsakingi už gliuteno pašalinimą, bus aiškiau apibūdinti, atras biologiniai žymenys ir individuali terapija.

Kur ir kaip atliekami alerginiai tyrimai, nustatantys alergiją kviečiams?

Mūsų šalyje be gliutenės dietos taip pat sparčiai populiarėja, tačiau ne visuomet jos paskiriamos po to, kai atliekami alergenų tyrimai. Tad jeigu dar tik įtariate savo ar mažylių įsijautrinimą kviečiams, šiuos įtarimus patvirtinti ar paneigti leis alergenų tyrimas. Allergomedica programoje taip pat minimas šis alergenas – jos metu atliekami molekuliniai alergijos tyrimai vaikams ir suaugusiems leidžia pateikti itin detalius atsakymus.

Šių alergijos tyrimų kaina yra prieinama kiekvienam, o taip pat suteikiama galimybė patiems nuspręsti, kuriame mieste turėtų būti paimtas kraujo mėginys alergijai nustatyti, kadangi turime platų partnerių sąrašą. Tad jeigu norite įsitikinti, ar Jūsų negalavimų priežastis yra alergija kviečiams, ar visgi jiems įtakos turi kiti alergenai, alergijos tyrimai Vilniuje, Kaune ir kituose mūsų šalies miestuose leis surasti atsakymus į rūpimus klausimus.

Šaltinis: Medscape Gastroenterology © 2016 WebMD, LLC

Literatūra:

  1. Aziz I, Sanders DS. Patients who avoid wheat and gluten: is that health or lifestyle? Dig Dis Sci. 2014;59:10801082. Abstract
  2. Elli L, Roncoroni L, Bardella MT. Nonceliac gluten sensitivity: Time for sifting the grain. World J Gastroenterol. 2015;21:82218226. Abstract
  3. Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the "no man's land" of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol. 2009;104:15871594. Abstract
  4. Aziz I, Branchi F, Sanders DS. The rise and fall of gluten! Proc Nutr Soc. 2015;16.
  5. Lis D, Stellingwerff T, Shing CM, et al. Exploring the popularity, experiences and beliefs surrounding glutenfree diets in noncoeliac athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2015;25:3745. Abstract
  6. Lis D, Stellingwerff T, Kitic CM, Ahuja KD, Fell J. No effects of a shortterm glutenfree
    diet on performance in nonceliac athletes. Med Sci Sports Exerc. 2015;47:25632570. Abstract
  7. See JA, Kaukinen K, Makharia GK, et al. Practical insights into glutenfree diets. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12:580591. Abstract
  8. Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D, Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology. 2015;148:11951204. Abstract
  9. Aziz I, Hadjivassiliou M, Sanders DS. The spectrum of nonceliac gluten sensitivity. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12:516526. Abstract
  10. Volta U, Caio G, DeGiorgio R, Henriksen C, Skodje G, Lundin KE. Nonceliac gluten sensitivity: a workinprogress entity in the spectrum of wheatrelated disorders. Best Pract Res Clin  Gastroenterol. 2015;29:477491.
  11. MolinaInfante J, Santolaria S, Sanders DS, et al. Systematic Review: Noncoeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:807820. Abstract
  12. Biesiekierski JR, Iven J. Noncoeliac gluten sensitivity: piecing the puzzle together. United European Gastroenterol J. 2015;3:160165.
  13. Catassi C. Gluten sensitivity. Ann Nutr Metab. 2015;67 Suppl 2:1626. Abstract
  14. Lebwohl B, Ludvigsson JF, Gree PHR. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity. BMJ. 2015;351:h4347.
  15. Biesiekierski JR, Newnham ED, Shepherd SJ, et al. Characterization of adults with a selfdiagnosis of nonceliac gluten sensitivity. Nutr Clin Pract. 2014;29:504509.
  16. Francavilla R, Cristofori Castellaneta S, et al. Clinical, serologic, and histologic features of gluten sensitivity in children. J Pediatr. 2014;164:463467. Abstract
  17. Meijer CR, Shamir R, Mearin ML. Coeliac disease and noncoeliac gluten sensitivity. J Pediatr  Gastroenterol Nutr. 2015;60:429432. Abstract
  18. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of glutenrelated disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. 2012;10:13.
  19. Catassi C, Bai JC, Bonaz B, et al. Nonceliac gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients. 2013;5:38393853.
  20. Di Sabatino A, Corazza GR. Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? Ann Intern Med. 2012;156:309311. Abstract
  21. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013;62:4352. Abstract
  22. Aziz I, Lewis NR, Hadjivassiliou M, et al. A UK study assessing the population prevalence of selfreported gluten sensitivity and referral characteristics to secondary care. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:3339. Abstract
  23. Golley S, Corsini N, Topping D, et al. Motivations for avoiding wheat consumption in Australia: results from a population survey. Public Health Nutr. 2015;18:490499. Abstract
  24. Simpson S, Lebwohl B, Lewis SK, et al. Awareness of gluten related disorders: a survey of the general public, chefs and patients. Eur E J Clin Nutr. 2011;6:e227e231.
  25. Rostami K, HoggKollars S. A patient's journey. Noncoeliac gluten sensitivity. BMJ. 2012;345:e7982.
  26. Vanga R, Leffler DA. Gluten sensitivity: not celiac and not certain. Gastroenterology. 2014;145:276279.
  27. Elli L. Where's the evidence for gluten sensitivity? BMJ. 2012;345:e7360.
  28. Volta U, De Giorgio R. New understanding of gluten sensitivity. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9:295299. Abstract
  29. Sapone A, Lammers KM, Casolaro V, et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two glutenassociated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med. 2011;9:23.
  30. Brottveit M, Beitnes AC, Tollefsen S, et al. Mucosal cytokine response after shortterm gluten challenge in celiac disease and nonceliac gluten sensitivity. Am J Gastroenterol. 2013;108:842850. Abstract
  31. Sapone A, Lammers KM, Mazzarella G, et al. Differential mucosal IL17 expression in two gliadininduced disorders: gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease. Int Arch Allergy Immunol. 2010;152:7580.
  32. Volta U, Bardella MT, Calabro A, Troncone R, Corazza GR, Study Group for NonCeliac Gluten Sensitivity. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having nonceliac gluten sensitivity. BMC Med. 2014:12:85.
  33. Wahnschaffe U, Schulzke JD, Zeitz M, et al. Predictors of clinical response to glutenfree diet in patients diagnosed with diarrheapredominant irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:844850. Abstract
  34. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a doubleblind randomized placebocontrolled trial. Am J Gastroenterol. 2011;106:508514. Abstract
  35. VazquezRoque MI, Camilleri M, Smyrk T, et al. A controlled trial of glutenfree diet in patients with irritable bowel syndromediarrhea: effects on bowel frequency and intestinal function. Gastroenterology. 2013;144:903911. Abstract
  36. Di Sabatino A, Volta U, Salvatore C, et al. Small amounts of gluten in subjects with suspected nonceliac gluten sensitivity: a randomized, doubleblind, placebocontrolled, crossover trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:16041612. Abstract
  37. Zanini B, Basche R, Ferraresi A, et al. Randomized clinical study: gluten challenge induces symptom recurrence in only a minority of patients who meet clinical criteria for Nonceliac gluten sensitivity. Alimnet Pharmacol Ther. 2015;42:968976.
  38. Huebener S, Tanaka CK, Uhde M, et al. Specific nongluten proteins of wheat are novel target antigens in celiac disease humoral response. J Proteome Res. 2015;14:503511. Abstract
  39. Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol. 2012;107:657666. Abstract
  40. Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, et al. Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome as Well as Traditional Dietary Advice: A Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2015;149:13991407. Abstract
  41. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014;146:6775. Abstract
  42. Murray K, WilkinsonSmith V, Hoad C, et al. Differential effects of FODMAPs (fermentable oligo, di, monosaccharides and polyols) on small and large intestinal contents in healthy subjects shown by MRI. Am J Gastroenterol. 2014;109:110119. Abstract
  43. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, et al. No effects of gluten in patients with selfreported nonceliac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, shortchain carbohydrates. Gastroenterology. 2013;145:320328. Abstract
  44. Carroccio A, D'Alcamo A, Cavataio F, et al. High proportions of people with nonceliac wheat sensitivity have autoimmune disease or antinuclear antibodies. Gastroenterology. 2015;149:596603. Abstract
  45. Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, et al. Nonceliac wheat sensitivity diagnosed by doubleblind placebocontrolled challenge: exploring a new clinical entity. Am J Gastroenterol. 2012;107:18981906. Abstract
  46. Carroccio A, Rini G, Mansueto P. Nonceliac wheat sensitivity is a more appropriate label than nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology. 2014;146:320321.
  47. Carroccio A, Mansueto P, D'Alcamo A, Iacono G, Nonceliac wheat sensitivity as an allergic condition: personal experience and narrative review. Am J Gastroenterol. 2013;108:18451852. Abstract
  48. Guandalini S, Polanco I. Nonceliac gluten sensitivity or wheat intolerance syndrome? J Pediatr. 2015;166:805810. Abstract
  49. Branchi F, Aziz I, Conte D, Sanders DS. Nonceliac gluten sensitivity: a diagnostic dilemma. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015;18:508514. Abstract
  50. Lebwohl B, Leffler DA. Exploring the strange new world of nonceliac gluten sensitivity. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:16131615. Abstract
  51. Kabbani TA, Vanga RR, Leffler DA, et al. Celiac disease or nonceliac gluten sensitivity? An approach to clinical differential diagnosis. Am J Gastroenterol. 2014;109:741746. Abstract