Atopinis dermatitas vis dažniau apibrėžiamas kaip pandeminio masto lėtinė uždegiminė odos liga, pasireiškianti intensyviu odos niežėjimu, sausumu ir dažnai vadinama atopine/endogenine egzema arba tiesiog dermatitu. Jau ankstesniuose straipsniuose rašėme apie atopinio dermatito paplitimą, kuris šiai dienai yra milžiniškas. Tai kelia nerimą ne tik atopinio dermatito mechanizmą nagrinėjantiems mokslininkams, tačiau ir gydytojams, diagnozuojantiems šią ligą bei jos priežastis ir paskiriantiems tikslingą gydymą. Išsivysčiusiose šalyse sergamumas atopiniu dermatitu per paskutinius 30 metų išaugo tris kartus, daugiausiai paveikiantis vaikus (daugiau nei 20 proc.). Suaugusiųjų tarpe kenčiančių nuo šios lėtinės ligos yra maždaug iki 10 proc.
Nepaisant to, kad atopinio dermatito išsivystymo mechanizmas nėra visiškai aiškus, įvairių mokslinių tyrinėjimų metu priimta išvada, kad šios ligos pasireiškimą lemia keletas veiksnių ir dažniausiai veikiančių vienu metu. Ligos pasireiškimą lemia paveldimas genetinis polinkis, odos, kaip organizmą saugančio organo, atsakas į tam tikrus išorinius alergenus ar reakcija į tam tikrus aplinkos veiksnius (tai gali būti fiziniai, fizikiniai ar cheminiai dirgikliai).
Atopiniam dermatitui būdingi tipiniai simptomai - lėtinė eiga, pasireiškianti odos uždegimu - nuolat kankinančiu intensyviu niežėjimu, pleiskanojimu, sausumo, tempimo pojūčiu, bėrimais, paraudimu. Ilgainiui varginant nuolatiniam niežėjimui, nukasytuose odos plotuose, oda sustorėja, atsiranda šlapiuojančios žaizdos, įtrūkimai. Dėl kasymosi uždegiminis odos procesas stiprėja, niežėjimas dar labiau intensyvėja, prasideda užburtas niežėjimo ir kasymosi ratas – taigi ir nuolatinis uždegimas, alinantis organizmą (3 pav.). Tokia atopinė oda arba kitaip pažeistas odos apsauginis barjeras, dėl didesnio nei sveikos odos pH (matas, nurodantis rūgštinę ar šarminę terpę) ir didelės dehidratacijos (drėgmės praradimo), yra palankus kelias ne tik patogeniniams, bet ir natūralios floros mikroorganizmams ar jų išskiriamoms sudėtinėms – medžiagoms patekti į organizmą be didelių pastangų.
Būtent pažeistas odos barjeras yra viena iš priežasčių, paaiškinanti didelę atopiniu dermatitu sergančių pacientų polisensibilizaciją (dauginį įsijautrinimą) įvairiems alergenams. Tačiau, labai svarbu pabrėžti, kad ne visada esant atopiniam dermatitui sergama ir alergija.
Normali odos mikroflora ir jos funkcija
Išorinis sąlytis tarp žmogaus ir aplinkos yra ribojamas odos, kuri veikia kaip fizinis, nuo infekcijų sukėlėjų apsaugantis barjeras ir tuo pačiu kaip terpė būtiniems odos apsauginę sistemą sudarantiems mikroorganizmams. Taigi, oda yra sudėtinga, kompleksinė ekosistema, kuriai būdingos įvairios, konkrečioms kūno vietoms specifinės mikroorganizmų bendruomenės. Šios mikroorganizmų bendruomenės kartu sudaro odos mikrobiomą. Sveikų žmonių odos mikrobiomo tyrinėjimai atskleidė, kad didžiąją dalį odos paviršiaus vietų yra užėmusios bakterijos. Tuo tarpu, mieliagrybiai būdami normalios floros sudėtis sudaro 1-22 proc. odos mikrobiomo. Beveik visa grybelinė sveikos odos flora priklauso Malassezia spp. mieliagrybiui.
Sveikas odos mikrobiomas apsaugo organizmą nuo infekcijų ir mikroorganizmų disbalanso, taip pat kaip ir žarnyno mikrobiomas, stabdydamas mikrobų, sukeliančių infekcijas, augimą, bei palaikydamas pastovią odos pH (pH ~ 5,5), kuri nėra palanki pastariesiems mikrobams. Mikrobiomas svarbus žaizdų gijimui, apsaugo nuo alergenų (svetimų baltymų), bei ultravioletinių spindulių poveikio.
Infekcijas sukeliantys mikroorganizmai (dar kitaip vadinami patogeniniais), galintys sukelti įvairias odos ligas nėra įprastinė odos mikroflora. Natūrali odos mikroflora apsaugo nuo jų poveikio. Tačiau sutrikus odos apsauginėms funkcijoms, apsisaugoti nuo įvairių ligų sukėlėjų tampa ypatingai sunku, kadangi ne tik patogeniniai mikroorganizmai, tačiau ir nuolatiniai odos paviršiaus mikroorganizmai gali tapti kai kurių ligų išsivystymo priežastis.
Veiksniai turintys įtakos nuolatinei odos mikrofloros sudėčiai
Žmogaus odos paviršiuje nuolat gyvena įvairiausių rūšių mikrobai. Kiekvieno žmogaus odos mikroorganizmų kiekis ir rūšys skiriasi. Tai paprastai priklauso nuo lyties, amžiaus ir kūno vietos, tačiau ypač didelę įtaką turi ir klimatinės sąlygos, prakaitavimas, kūno higiena, infekcijos, kitos ligos bei imuninės sistemos būklė. Dauguma įvairiausių odos problemų (nesvarbu ar tai būtų aknė ar egzema) neretai yra būtent pažeisto odos mikrobiomo rezultatas.
Malassezia spp. kaip infekcijas sukeliantis mieliagrybis
Pažeista odos barjerinė funkcija – tai pažeista odos kaip imuninės sistemos dalies funkcija. Malassezia spp. yra mielių gentis, natūraliai randama ant žinduolių ir paukščių odos, riebalinių liaukų vietose – daugiausiai veido, galvos ir liemens srityje. Taigi, Malassezia spp. yra nuo riebalinių išskyrų priklausantis mieliagrybis (dar kitaip vadinamas lipofiliniu). Kaip ir minėta anksčiau, šis mieliagrybis - vienas iš daugelio normalią žinduolių mikroflorą sudarančių mikroorganizmų, todėl Malassezia spp. specifiniai IgG ir IgM įprastai nustatomi sveikų žmonių kraujyje. Tačiau su šiam mieliagrybiui specifiniais IgE (toliau sIgE) yra priešingai - jų sveikų žmonių kraujyje neaptinkama.
Yra žinoma net 17 Malassezia spp. rūšių, kurių dauguma normaliomis sąlygomis žmogui nėra pavojingos. Tačiau tam tikrų veiksnių poveikyje, kaip pvz. atsitiktinių infekcijų, kurios pasireiškia nusilpus žmogaus organizmui (dar kitaip vadinamų oportunistinėmis) ar kitų ligų metu, kai kurios rūšys gali sukelti specifinius odos simptomus.
Detalizuoti Malassezia spp. mieliagrybio sąveika su žmogaus oda tiek sveikiems, tiek sergantiems asmenimis yra nemažas iššūkis, kadangi reakcijos gali būti tiek ląstelinio (nesusijusio su antikūnais), tiek humoralinio (antikūnų gamyba) pobūdžio. Šiuo metu literatūroje aprašomi keli šio mikroorganizmo poveikio odai tipai:
- Nekenksmingasis (dar vadinama komensalizmo forma, arba kitaip simbiozė) – skirtingų rūšių organizmų sugyvenimas, kai vienos rūšies atstovai (komensalai) – šiuo atveju Malassezia spp. gyvena kitos rūšies atstovo (žmogaus/jo odos) sąskaita, jai nekenkdami.
- Įvairaus laipsnio poveikis odos pigmentui, suteikiančiam odai atspalvį (dar vadinamam melanocitu), ko pasėkoje odos paviršiuje atsiranda įvairios hipo- ar hiper- pigmentinės dėmelės be uždegiminio proceso.
- Odos uždegimas, be sIgE imuninio atsako (seborėjinis dermatitas, pleiskanos).
- Atopinis dermatitas - alergenio specifinio imuninio atsako sužadinimas (sIgE).
- Plaukų folikulų uždegimas.
Malassezia spp. gaminami antigenai gali būti „pagaunami“ odoje esančių ląstelių ir įvairių citokinų poveikyje, bei tam tikrų imuninės sistemos T ir B ląstelių sąveikoje stimuliuoti IgG arba IgE gamybą. Nuo to ir priklauso tolesnės reakcijos vystymasis. IgG antikūnai aktyvuoja uždegimą skatinančią komplemento sistemą, kurios veikimas pažeidžia epidermį ir sukelia uždegimą – lėtines dermatozes. Tuo tarpu alergenui sIgE sukelia I tipo hiperjautrumo reakciją, taigi – alerginę reakciją. Pastarųjų reakcijų metu kraujyje galima nustatyti Malasezzia spp. sIgE.
Šiuo metu yra charakterizuota 14 imunines reakcijas galinčių sukelti baltymų - alergenų išskiriamų trijų Malassezia spp. (M. furfur, M. sympodialis and M. globosa) rūšių. Būtent šių trijų mieliagrybio rūšių išskiriamiems alergenams yra dažniausiai nustatomas įsijautrinimas.
1 pav. Malassezia grybelio mikroskopinis vaizdas
 |
 |
Daugelis įtakojančių veiksnių sudaro sąlygas Malassezia spp. mieliagrybiui tapti patogeniniais mikroorganizmais, tačiau vienas pagrindinių ir yra odos barjerinės funkcijos pažaida. Pernelyg didelį šių mielių augimą ant odos gali skatinti įvairūs odos mikroaplinkos pokyčiai ir/arba apsauginės imuninės sistemos pokyčiai. Hiperjautrumo reakcijų arba odos ląstelių (dar vadinamų keratinocitais) funkcijų sutrikimai lemia aktyvų šio mieliagrybio dauginimąsi. Svarbu dar kartą paminėti, kad Malassezia spp. gali sukelti odos simptomus, ne tik atopiniu dermatitu sergantiems žmonėms. Pernelyg didelė jos kolonizacija odos paviršiuje gali būti taip pat žalinga. Didesnė odos drėgmė skatina mieliagrybių augimą, taigi jų sukeltas dermatitas dažniausiai pasireiškia arba suintensyvėja esant šiltam ir drėgnam sezonui.
2 pav. Būdingas atopinio dermatito vaizdas
 |
 |
Mallasezia spp. ir atopinis dermatitas
Pastarųjų kelių metų tyrinėjimai atskleidė reikšmingą mikrobiomo įtaką atopinio dermatito išsivystymui ir eigai. Kai kurios mikroorganizmų rūšys ar jų išskiriami imunogeniniai komponentai gali sąveikauti su imunine sistema ir taip prisidėti prie odos uždegimo progresavimo atopiniu dermatitu sergantiems žmonėms. sIgE teigiamų rezultatų duomenimis 30-80 proc. suaugusiųjų ir 5-27 proc. vaikų sergančių atopiniu dermatitu yra įsijautrinę Malassezia spp. mieliagrybiui. Tai viena iš priežasčių, kodėl Allergomedica klinikoje tiriame šį mieliagrybį (tyrimas dar vadinamas specifinio IgE tyrimas prieš pavienį Malassezia spp. alergeną).
Jau minėjome, kad sergant atopiniu dermatitu oda nebeatlieka apsauginės barjerinės funkcijos. Taigi, paprastai tariant oda praleidžia ne tik įvairias bakterijas bei mikroorganizmus, bet ir gausybę alergenų, per odą iš gilesniųjų odos sluoksnių pašalinama daugiau vandens – oda sausėja, ją niežti, jaučiamas nemalonus tempimas, šarmėja pH. Šarminėje terpėje Mallassezia spp. sintetina daugiau alergenų. Pažeista oda praleidžia Malassezia spp. gaminamus baltymus-alergenus, kurie prasiskverbia pro pažeistas odos vietas. Šiuos baltymus atpažįsta imuninės sistemos ląstelės, išskiriami įvairūs uždegiminiai mediatoriai - inicijuojamas imuninis atsakas. Tokiu būdu Malassezia spp. suaktyvina atopiniu dermatitu sergančių žmonių odos uždegimo procesus.
Taigi, sIgE nustatymas kraujyje yra ne tik įsijautrinimo Malassezia spp., bet ir vienas iš atopinio dermatito eigos sunkumo rodiklių. Kuo odos barjeras labiau pažeistas – tikėtina, kad tuo didesnė sIgE koncentracija prieš Malassezia spp. bus kraujyje.
Malassezia spp. sintetinami cheminiai junginiai, alergenai, yra panašūs į kai kuriuos žmogaus organizme sintetinamus baltymus (kai kurių baltymų panašumas maždaug 50 proc.), todėl organizmas gali klaidingai atpažinti ir savus baltymus. Tokiu būdu gali išsivystyti ir autoimuniniai susirgimai.
Tyrimų duomenimis nustatyta stipri koreliacija tarp Mallasezia spp. sIgE ir atopinio dermatito eigos sunkumo. Tačiau šis ryšys būdingas tik suaugusiųjų tarpe. Mažiau paplitęs įsijautrinimas Malassezia spp. atopiniu dermatitu sergančių vaikų tarpe siejamas su nepalankiomis sąlygomis mieliagrybiui augti. Vaikų riebalinės liaukos išskiria mažesnį riebalų kiekį, o tai būtina sąlyga Malassezia spp. kolonizacijai. Būtent dėl to, įsijautrinimas Mallasezia spp. nustatomas paprastai suaugusiesiems. Nepaisant šių teiginių, Malassezia spp. ir atopinio dermatito klinikinis ryšys dar nuolatos tyrinėjamas ir tikslinamas.
3 pav. Atopinio dermatito „užburtas ratas“
Kokia ligos kontrolė esant Malassezia spp. įsijautrinimui?
Tuomet, kai alerginiai tyrimai patvirtina šį įsijautrinimą, svarbu pasirūpinti tinkama ligos kontrole. Uždegiminiam ciklui pristabdyti ar numalšinti bei simptomams palengvinti atopiniu dermatitu sergantiems ir Malassezia spp. įsijautrinusiems (teigiamas serumo sIgE tyrimas) asmenims skiriamas vietinis ir/arba sisteminis antigrybelinis gydymas. Taip mažinamas uždegimas.
Be vaistų, vienas veiksmingiausių būdu - ypatinga ir tinkama odos priežiūra. Netinkamos kūno priežiūros priemonės, prakaitavimas, hormoninės sistemos pokyčiai – būtent tai gali ypatingai paveikti odos barjerą, todėl labai svarbi racionali higiena ir odai draugiškos kosmetinės priemonės. Tinkamas priemones, padedančias kontroliuoti odos būklę tikslingiausiai gali paskirti gydytojas alergologas ir klinikinis imunologas, gyvos konsultacijos metu individualiai įvertinęs asmens odos būklę. Tad pastebėjus šios ligos požymius, rekomenduojama kreiptis į specialistus –jei reikės, papildomai bus atliktas ir alergenų tyrimas.
Atopinio dermatito priežastis išsiaiškinti kartais būna labai sunku, tačiau tai ypatingai svarbu tinkamam gydymui, kuris gali padėti išvengti įsijautrinimo įvairiems alergenams, o tarp jų ir Malassezia spp.
Atopinis dermatitas yra kompleksinė liga, todėl nėra vieno vaisto, kuris išgydytų nuo atopinio dermatito kenčiančius asmenis. Todėl ir gydymas turi būti kompleksinis, atsižvelgiant į nustatytas tam tikram asmeniui būdingas atopinį dermatitą paūminančias priežastis – alergenus ar kitus aplinkos veiksnius.
Labai svarbu, atsiminti, tai, kad ir nenustačius kraujyje Malassezia spp. sIgE, šis mieliagrybis gali prisidėti prie uždegimo eigos kitų šių mikroorganizmų sąveikos su oda formų metu. Tačiau kaip bebūtų ignoruoti galimo šio mieliagrybio poveikio atopinio dermatito eigai nederėtų.
Ar pasireiškia specifiniai simptomai?
Paprastai atopinio dermatito simptomai ir šalia išsivystęs įsijautrinimas Malassezia spp. paūmina jau esamus odos simptomus – dėl išsisausėjusios, paraudusios ir šašais ar žaizdelėmis nusėtos odos kankina niežulys, kuris neišsiaiškinus priežasties gali būti nuolatinis ir nevaldomas.
Kokia diagnostika?
Kaip bebūtų gaila, labai dažnai atopinio dermatito priežastis ar provokuojantys veiksniai gali likti ir nežinomi, todėl labai svarbi diagnostika, kuri šiandien pažengusi ir dažnai prieinama.
Mūsų laboratorijoje galima išsitirti įsijautrinimą labiausiai paplitusiems alergenams, tame tarpe ir populiariausioms Malassezia spp. rūšims. Pastaras tiksliai parodo, ar tikėtina, kad galimi atopinio dermatito eigos paūmėjimai tam tikrais atvejais gali būti būtent šio mieliagrybio pasekmė.
Allergomedica programos metu atliekami molekuliniai alergenų tyrimai leidžia itin detaliai ištirti ligos sukėlėjus. Tad gali būti, jog po to, kai bus atliktas kraujo tyrimas alergijai nustatyti, paaiškės ir kiti motyvai, turintys įtakos atopiniam dermatitui. Visgi, bet kuriuo atveju svarbu šią situaciją patikėti specialistams – stengiamės užtikrinti, jog alergijos tyrimai vaikams ir suaugusiems būtų lengvai prieinami, todėl juos atlikti galite ir mūsų partnerių klinikose. Išsirinkite Jums patogiausią vietą (alergijos tyrimams mėginį galima priduoti Vilniuje, Kaune ir daugybėje kitų mūsų šalies miestų) ir jau po septynių dienų sulauksite tyrimų rezultatų.
Straipsnio autorius: Megė Černiauskienė, Medicinos biologė
Naudota literatūra:
- Aalberse R. C, Agache I, Asero R, Ballmer-Weber B et al. MOLECULAR ALLERGOLOGY. User‘s guide. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2016.
- Sparber F, Leibund-Landmann S. Host Responses to Malassezia spp. in the Mammalian Skin. Front Immunol. 2017; 8: 1614. doi: 3389/fimmu.2017.01614.
- Glatz M, Bosshard P.P, Hoetzenecker W. The Role of Malassezia spp. in Atopic Dermatitis. J Clin Med. 2015 Jun; 4(6): 1217–1228. doi: 3390/jcm4061217.
- Thayikkannu A B, Kindo A J and Veeraraghavan M. Malassezia—Can it be Ignored? Indian J Dermatol. 2015 Jul-Aug; 60(4): 332–339. doi: 4103/0019-5154.160475.
