Alerginių ligų prevencija – kaip sumažinti ar atidėti alerginių ligų pasireiškimą

1870 metais pirmą kartą aprašyta alerginė liga (šienligė) – tuomet tai buvo priviligijuotosios gyventojų klasės problema. XX amžiaus pabaigoje stebėtas pirmasis alerginių ligų proveržis – padaugėjo alerginio rinito, astmos ir atopinio dermatito (AD) atvejų [1]. Išsivysčiusiose šalyse XXI amžiuje sergamumas alerginėmis ligomis pasiekė epideminį mastą ir toliau sparčiai didėja. Šiandien labai plinta alergijos maistui, ypač žemės riešutams, ir AD [1]. Alergijos tyrimai dažnai nurodo ir kitus įvairius simptomus sukeliančius alergenus. Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos akademija numato, kad iki 2025 metų pusė Europos Sąjungos gyventojų sirgs alerginėmis ligomis.

Didėjantis sergamumas alerginėmis ligomis siejamas su visuomenės gyvenimo būdo pokyčiais – sanitarinių sąlygų pagerėjimu, higieninių įpročių ir mitybos pasikeitimu, padidėjusiu laiko praleidimu uždarose patalpose [2]. Alergija yra pernelyg audringa imuninė reakcija į aplinkos antigenus, todėl siekiant nustatyti veiksnius, galinčius lemti imuninės sistemos brendimo sutrikimus, vis daugiau dėmesio skiriama žarnyno mikrofloros ir imuninės sistemos brendimo sąveikos tyrimams. Nors alerginių ligų negalime išvengti, tačiau daugėja klinikinių tyrimų, rodančių, kad tam tikros pirminės prevencijos priemonės ar jų deriniai gali padėti sumažinti ar atidėti alerginių ligų pasireiškimą [3].

Straipsnyje apžvelgiamos kelios galimos pirminės prevencijos kryptys, 1 lentelėje pateikiamas jų apibendrinimas.

1 lentelė. Pirminės alerginių ligų (atopinio dermatito ir alergijos maistui) prevencijos kryptis [1]

AD = atopinis dermatitas

Bakterinių produktų vartojimas

Keliuose tyrimuose nustatyta, kad žarnyno mikrobiota atlieka svarbų vaidmenį bręstant vietinei ir sisteminei imuninei sistemai [4]. Žarnyno mikroorganizmai, reguliuodami fagocitozę, uždegimą skatinančių mediatorių išsiskyrimą, sukelia imunomoduliuojamąjį poveikį ir turi įtakos įsijautrinimui alergenams ir alergijos išsivystymui [5]. Atlikta nemažai klinikinių tyrimų, vertinančių probiotikų (naudingųjų bakterijų) ir prebiotikų (nesuvirškinamų angliavandenių skaidulų) svarbą alerginių ligų prevencijai  [5].

Daugėja įrodymų, kad prebiotikai yra naudingi [6], tačiau dėl mažo klinikinių tyrimų skaičiaus rekomendacijų dėl jų naudojimo šiuo metu nėra [1]. Daugiau dėmesio straipsnyje skirsime probiotikams.

2015 metais publikuotoje sisteminėje apžvalgoje, nagrinėjančioje probiotikų reikšmę atopinių ligų prevencijai, buvo įvertinta 17 klinikinių tyrimų [7]. Visų, išskyrus dviejų [8, 9], klinikinių tyrimų metu probiotikai buvo pradėti skirti dar nėščioms moterims. Nustatyta, kad AD rizika buvo mažesnė aktyvioje grupėje, palyginti su kontroline grupe (SR 0,78, PI 0,69–0,89, p=0,0003) [7]. Skirtinguose tyrimuose naudotos įvairios probiotikų rūšys. Vis dėlto AD prevencijai probiotikų mišiniai yra naudingesni nei pavienės jų rūšys [7]. Statistiškai reikšmingo skirtumo, skiriant Lactobacilli ir Bifidobacteria rūšies bakterijas AD prevencijai, nustatyta nebuvo [7]. Neseniai atliktame klinikiniame tyrime [10] perinatalinis probiotikų skyrimas sumažino AD dažnį, palyginti su placebo grupe. Stebėti vaikai iki 6 metų.

Vertinant probiotikų efektyvumą alerginio rinokonjunktyvito, astmos ar švokštimo (kvėpavimo takų obstrukcijos), maisto alergijos prevencijai, teigiamo poveikio nenustatyta [7, 10, 11].

2015 metais Pasaulinė alergijos organizacija paskelbė alerginių ligų prevencijos rekomendacijas dėl probiotikų skyrimo [5]. Nors jos yra tik rekomendacinio pobūdžio, patariama skirti probiotikus nėščioms ir maitinančioms moterims, kurios turi didelę riziką susilaukti alergiško vaiko, bei kūdikiams, turintiems didelę alergijos riziką, įvertinus nustatytą teigiamą probiotikų poveikį AD prevencijai [5].

Tikėtina, kad bakterinių produktų (pro- ir prebiotikų) skyrimas taps pripažinta pirminės alerginių ligų prevencijos dalimi [1]. Tačiau išlieka daug neaiškumų dėl tinkamo tokių produktų skyrimo – skyrimo pradžios, trukmės, produktų sudėties.

Ankstyvas emolientų vartojimas

Susirgimą atopiniu dermatitu ir ligos eigą lemia genetiniai, imuniniai ir aplinkos veiksniai. Vienas pagrindinių veiksnių ligos patogenezėje yra sutrikusi odos barjerinė funkcija, kuri turi įtakos įsijautrinimui alergenams per odą. Nustatyta, kad vaikai, kuriems nustatyta filagrino (epidermio baltymo) geno mutacija, netenka daugiau vandens per odą nei sveiki asmenys dar iki AD pasireiškimo [12]. Šios žinios leido padaryti prielaidą, kad ankstyvas emolientų vartojimas, muilo ir detergentų vengimas gali būti tinkama pirminės AD prevencijos priemonė [13].

2014 metais publikuoti tarptautinio atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamojo, bandomojo tyrimo rezultatai. Tyrime dalyvavo 124 naujagimiai, kuriems nustatyta didelė alerginių ligų rizika [14]. Aktyvios grupės naujagimiai nuo gimimo iki 6 mėnesių kasdien buvo tepami skirtingos sudėties emolientais (aliejus, kremas /  gelis ar tepalas). Nustatytas statistiškai reikšmingas apsauginis emolientų poveikis, 50 proc. sumažinantis AD santykinę riziką. Šis tyrimas turėjo keletą trūkumų: kūdikiai nebuvo tiriami dėl jokio galimo įsijautrinimo alergenams, tiriamieji stebėti per trumpai [1].

Kitas panašus tyrimas atliktas Japonijoje [15]. Emolientai kasdien buvo tepami 116 didelės AD rizikos (didelė rizika – pirmos eilės giminaičiai, sergantys AD) naujagimiams iki 32 gyvenimo savaitės. Be AD, buvo vertinamas įsijautrinimas kiaušinių baltymams. Tyrimas parodė, kad kasdieninis emolientų vartojimas iki 32 gyvenimo savaitės turėjo teigiamą poveikį mažinant AD riziką, tačiau neturėjo statistiškai reikšmingo efekto įsijautrinimui alergenams [1].

Įvertinus atliktus klinikiniu tyrimus, galima daryti išvadą, kad kasdienis emolientų vartojimas nuo gimimo sumažina AD pasireiškimo riziką bent iki 6 mėnesių [1]. Norint įvertinti ilgalaikio emolientų skyrimo naudą, reikalingi tolesni tyrimai.

Kūdikių maitinimas ir maisto produktų įvedimas

Mitybos rekomendacijas dėl alergijos prevencijos galima išskirti į kelis periodus: nėštumo, žindymo ir kūdikystės, kai pradedami įvedinėti papildomi maisto produktai.

Šiuo metu speciali dieta nėščioms moterims nėra rekomenduojama, nes trūksta įrodymų, patvirtinančių mitybos apribojimo naudą kūdikių maisto alergijai ir AD prevencijai [11, 16]. Sisteminės apžvalgos [16] ir 2 atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamų tyrimų duomenimis [17, 18], įprastų maisto alergenų vengimas nėštumo metu maisto alergijos prevencijai nebuvo naudingas. Kitame klinikiniame tyrime prevencinis nėščiosios dietos apribojimas nesumažino AD dažnio per pirmuosius 18 mėnesių, tačiau statistiškai reikšmingai sumažino naujagimio gimimo svorį [16].

Maitinimas krūtimi yra naudingas tiek motinai, tiek vaikui, todėl rekomenduojamas visiems kūdikiams, nepriklausomai nuo šeiminės atopijos anamnezės [11, 19]. Visuotinai sutariama, kad žindymas yra pirmo pasirinkimo alerginių ligų prevencijos priemonė [1]. Įrodymų, kad maitinančioms krūtimi moterims būtų reikalinga laikytis specialios šalintinės dietos alerginių ligų prevencijai, nepakanka, todėl mitybos apriboti nerekomenduojama [11, 16]. Išlieka neaišku, ar maitinimo krūtimi trukmė turi įtakos alerginių ligų išsivystymui [20–21]. Jei d4l kokių nors priežasčių moteris negali žindyti kūdikio ar pieno nepakanka, didelę alerginių ligų riziką turinčius kūdikius rekomenduojama maitinti hipoalerginiais hidrolizuotais karvės pieno mišiniais (kazeino ar išrūgų) pirmus 4 gyvenimo mėnesius [11, 19, 23]. Didelės rizikos kūdikiai – tai kūdikiai, kurių pirmos eilės giminaičiai (vienas ar abu tėvai, broliai / seserys) serga alergine liga – alergija maistui, AD, astma ar alerginiu rinitu. Konkrečių pieno mišinių efektyvumas turėtų būti įrodytas klinikiniais tyrimais, nes baltymo hidrolizės laipsnis nekoreliuoja su alergijos maistui prevencija [24] ir skirtingi mišiniai gali skirtingai veikti. Įprastos rizikos kūdikiams rekomenduojami įprasti pieno mišiniai [19]. Sojų pagrindu pagamintų pieno mišinių apsauginis poveikis, susijęs alerginių ligų išsivystymu, neįrodytas [11].

Anksčiau manyta, kad vėlesnis papildomo maisto įvedimas apsaugo nuo alergijos maistui, tačiau klinikinių tyrimų metu toks poveikis neįrodytas [25]. Be to, nustatyta, kad maisto (žemės riešutų, kiaušinių) alergenai gali įjautrinti AD sergančius vaikus per odą, todėl visiškai išvengti alergenų neįmanoma [2, 26]. Didžiojoje Britanijoje atlikto ir 2015 metai publikuoto LEAP klinikinio tyrimo [27] duomenys leidžia daryti išvadą, kad ankstyvas maisto alergenų įvedimas didelės rizikos kūdikiams gali turėti apsauginį poveikį. Tyrėjai paskelbė, kad didelės rizikos grupės kūdikiai, kurių maisto racione buvo žemės riešutų, turėjo mažesnę alergijos žemės riešutams riziką, kai sulaukė 5 metų, palyginti su žemės riešutų nevartojusiais kūdikiais [1]. Panašus tyrimas atliktas Australijoje su kiaušiniais [28]. Į tyrimą buvo įtraukti tik didelės rizikos kūdikiai. Autoriai nustatė, kad vaikai, kuriems kiaušinių pradėta skirti per pirmus 12 mėnesių, turėjo 51 proc. mažesnę patvirtintos alergijos kiaušiniams riziką sulaukę 1 metų ir 48 proc. mažesnę – 3 metų [1]. Abu klinikiniai tyrimai atlikti ti su didelės rizikos kūdikiais, kuriems alerginė liga jau buvo prasidėjusi, todėl kol kas pateikti apibendrinamąsias rekomendacijas, remiantis vien tik šiais tyrimais, negalima [1]. Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos akademijos gairėse papildomo maisto įvedimas rekomenduojamas nuo 4–6 mėnesių pagal standartines mitybos rekomendacijas ir kūdikio poreikius, nepriklausomai nuo šeiminės atopijos anamnezės [11]. 2 lentelėje pateikiamos pirminės alergijos maistui prevencinės rekomendacijos.

2 lentelė. Alergijos maistui pirminės prevencijos rekomendacijos [11]

Kvėpavimo takų alergijos prevencija

Ankstesnių klinikinių tyrimų, orientuotų į įkvepiamųjų alergenų (pvz., namų dulkių erkės) prevenciją, rezultatai buvo ribiniai arba nepatvirtinantys teigiamos prevencijos alerginiam rinitui ar astmai reikšmės [29]. Manoma, kad astmos patogenezei ir net alerginiam įsijautrinimui svarbūs kvėpavimo takų virusai (rinovirusai, respiracinis sincitinis virusas) [30]. Yra įrodymų, kad sulaukusių ankstyvojo amžiaus genetiškai predisponuojančių asmenų organizme vyksta sąveika tarp kvėpavimo takų virusų ir įsijautrinimo įkvėpiamiems alergenams – sukeliamas imuninis atsakas ir kvėpavimo takų uždegimas [30]. Dėl šių priežasčių vien tik prevencinės aplinkos kontrolės priemonės nėra veiksmingos. Dalis tyrėjų daro prielaidą, kad galima astmos ir alerginio rinito pirminės prevencijos kryptis yra bakteriniai produktai, tokie kaip liofilizuoti kvėpavimo takų bakterijų ekstraktai [29]. Kol kas mokslinių įrodymų, patvirtinančių šią hipotezę, nėra.

Taigi, šiuo metu tiriamos kelios pirminės alerginių ligų prevencijos kryptys. Deja, šios ligos yra daugiaveiksmės. Joms įtakos turi ir genetinė predispozicija, o tiksli jų etiopatogenezė ne visada aiški. Dėl šių priežasčių nustatyti aiškų modifikuojamąjį veiksnį labai sunku. Vis dėlto atlikti tyrimai teikia vilčių, kad ateityje bus galima sumažinti alerginių ligų išsivystymo riziką.

Visgi, jei apsisaugoti nesuspėjote, labai svarbu vos tik pastebėjus pirmuosius simptomus kreiptis į specialistus – atlikti alergenų tyrimai leis nustatyti, ar Jūsų nuogąstavimai pasitvirtino. Vis dar egzistuoja žmonių, kurie yra linkę patys sau diagnozuoti tam tikrą alergiją ir atitinkamai vengti ją neva sukeliančių medžiagų, tačiau toks mąstymas yra klaidingas. Tik specialistų priežiūra ir laiku atliktas alergenų tyrimas gali tapti ne mažiau svarbia prevencijos priemone, kuri gali užkirsti kelią komplikacijoms ar rimtesniems, netgi gyvybei pavojingiems padariniams.

Kitas svarbus momentas – nuspręsti, kokie alerginiai tyrimai tiksliausiai apibūdintų esamą situaciją. Šiuo atveju rekomenduojamas Allergomedica programos metu atliekamas kraujo tyrimas alergijai nustatyti – tokie alergijos tyrimai vaikams ir suaugusiems leidžia ištirti alergeno komponentus iki molekulinio lygmens, todėl šiuo metu yra laikomi vienais tiksliausių. Šia programa gali pasinaudoti kiekvienas, nerimaujantis dėl galimos alergijos – molekuliniai alergijos tyrimai atliekami Vilniuje, o kraujo mėginį galima priduoti ne tik sostinėje, bet ir Kaune, Klaipėdoje ir kituose miestuose, kur yra įsikūrusios mūsų partnerių įstaigos.

Straipsnis išspausdintas žurnale „Alergija. Astma, Imunologija“ Nr. 1 (8), 2017
Straipsnio autoriai: gyd. Eglė Žilėnaitė, gyd. Rūta Stankevičiūtė
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenerologijos ir alergologijos klinikos Pulmonologijos ir alergologijos centras

Naudota literatūra:

1. Van Bever HP, Nagarajan S, Shek LP, Lee BW. Opinion: Primary prevention of allergy – will it soon become a reality? Pediatr Allergy Immunol 2016;27:6–12.
2. Platts-Mills T. the allergy epidemics: 1870–2010. J Allergy Clin Immunol 2015;136:3–13.
3. Arshad SA. Primary prevention of asthma and allergy. J Allergy Clin Immunol 2005;116:3–14.
4. Sommer F, Backhed F. The gut microbiota – masters of host development and physiology. Nat Rev Microbiol 2013;11:227–38.
5. Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garsia C et al. World Allergy Organisation–McMaster University Guidelines for Allergies Disease Prevention (GLAD–P): Probiotics. World Allergy Organ J 2015;8:4.
6. Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants in preventing of allergy. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD006474.
7. Zuccotti G, Meneghin F, Aceti A, Barone G, et al. Probiotics for prevention of atopic diseases in infants: systemic review and meta–analysis. Allergy 2015;70:1356–71.
8. Prescott SL, Wiltschut J, Taylor A, et al. Early markers of allergic disease in a primary prevention study using probiotics: 2.5–year follow–up phase. Allergy 2008;63:1481–1490.
9. Taylor AL, Dunstan JA, Prescott SL. Probiotic supplementation for the first 6 months of life fails to reduce the risk of atopic dermatitis and increases the risk of allergen sensitization in high–risk children: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:184–191.
10. Simpson MR, Dotterud CK, Storro O, Johnsen R, Oien T. Perinatal probiotic supplementation in the prevention of allergy related disease: 6 year follow up of a randomised controlled trial. BMC Dermatol 2015;15:13–21.
11. Murato A, Halken S, Arshad SH, Beyer K, Dubois AEJ, Du Toit G et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy 2014;69:590–601.
12. Flohr C, England K, Radulovic S, McLean WH, Campbel LE, Barker J et al. Filaggrin loss–of–function mutations are associated with early–onset eczema, eczema severity and transepidermal water loss at 3 months of age. Br j Dermatol 2010;163:1333–1336.
13. Flohr C, Mann J. New approaches to the prevention of childhood atopic dermatitis. Allergy 2014; 69:56–61.
14. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014; 134:818–23.
15. Horimukai K, Morita K, Narita M, Kondo M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014;134:824–30.
16. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000133.
17. Lilja G, Dannaeus A, Foucard T, Graff–Lonnevig V, Johansson SG, Oman H. Effects of maternal diet during late pregnancy and lactation on the development of IgE and egg–and milk–specific IgE and IgG antibodies in infants. Clin Exp Allergy 1991;21:195–202.
18. Falth–Magnusson K, Kjellman N–IM. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1992;89:709–713.
19. Nieto A, Wahn U, Bufe A, Eigenmann P, et al. Allergy and asthma prevention 2014. Pediatr Allergy Immunol 2014;25:516–33.
20. Saarinen KM, Juntunen–Backman K, Jarvanpaa AL, et al. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow‘s milk allergy: a prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999;104:457–61.
21. Wetzig H, Schulz R, Diez U, Herbarth O, Viehweg B, Borte M. Associations between duration of breast–feeding, sensitization to hens‘ eggs and eczema infantum in one and two year old children at high risk of atopy. Int J Hyg Environ Health 2000;203:17–21.
22. van Odijk J, kull I, Borres MP, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966–2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58:833–43.
23. von Berg A, Filipiak–Pittroff B, Kramer U, Link E, et al. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long–term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442–7.
24. Murato A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part I: immunologic background and criteria for hypoallergenicuty. Pediatr Allergy immunol 2004;15:103–111.
25. De Silva D, Geromi M, Halken S, et al. Primary prevention of food allergy in children and adults: systematic review. Allergy 2014;69:581–9.
26. Lack G. Epidemiologic risks for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1331–6.
27. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372:803–13.
28. Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M, et al. Early regular egg exposure in infants with eczema: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2013;132:387–92.
29. Martinez FD. New insights into the natural history of asthma: primary prevention on the horizon. J Allergy Clin Immunol 2011;128:939–45.
30. Holt PG. The mechanism or mechanisms driving atopic asthma initiation: the infant respiratory microbiome moves to center stage. J Allergy Clin Immunol 2015;136:15–22.