Alergija karvės pienui – dažniausia kūdikių ir vaikų maisto alergija

Alergija karvės pienui yra dažniausia kūdikių ir vaikų maisto alergija, kankinanti  apie 2-3 proc. mažųjų. Dauguma klinikinių tyrimų rodo, jog alergiją karvės pienui vaikai dažniausiai išauga iki 3 metų amžiaus. Retais atvėjais alergija pienui išaugama paauglystėje ar net vėliau.

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir Amerikos pediatrų akademijos (AAP) rekomendacijomis, motinos pienas yra optimaliausias maistas besivystančiam kūdikiui pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius. AAP ir PSO rekomenduoja kūdikį maitinti  krūtimi iki 1-2 metų amžiaus. Motinos pieno vaidmuo esant maisto alergijai iki galo nėra aiškus, tačiau atliktų tyrimų duomenimis, maitinimas motinos pienu sumažina alergijos karvės pienui išsivystymo riziką. 2004 m. Muraro su kolegomis atliktoje apžvalgoje teigiama jog kūdikių maitinimas krūtimi mažiausiai 3-6 mėnesius ir vėlyvas kieto maisto įtraukimas į dietą (po 4-6 mėn.) sumažina riziką išsivystyti alergijai karvės pienui ir atopiniam dermatitui iki 3 metų, o švokštimui/astmai nuo 6 iki 17 metų.

Iš ko sudarytas karvės pienas

Karvės piene randama daugiau nei 40 skirtingų rūšių baltymų ir visi jie gali sukelti alergiją. Be to, dėl baltymų, turinčių tą pačią ar panašią struktūrą, funkciją ir biologines savybes, alergija karvės pienui gali sukelti kryžmines reakcijas ir į kitų gyvūnų (žmonių, ožkų, avių, bizonų) pieną. Taip pat išsivysto alergija pieno produktams, todėl tinkamų produktų sąrašas tampa dar siauresnis.

Žmogaus piene nėra randama vieno dažniausiai alergizuojančio komponento – beta laktoglobulino (BLG).  Be to, žmogaus ir galvijų pienas iš esmės skiriasi jame esančių išrūgų ir kazeino baltymų santykiu (atitinkamai 60:40 žmogaus piene ir 20:80 galvijų piene) bei specifinių baltymų santykiu.

Pieno sudėtis keičiasi jį apdorojant. Karvės pieną sudaro apytiksliai 30-35 g/L (3-3,4-5 proc.) baltymų, kurie skirstomi į dvi pagrindines grupes: kazeinai (80 proc.) ir išrūgų baltymai (20proc.) (1 lentelė). Kazeinai išskiriami į nuosėdas naudojant fermentą reniną ar rūgštinant pieną iki ph 4,6, kol gaunama varškė. Tuo tarpu išrūgų baltymai piene išlieka tirpūs. Susidariusioje varškėje lieka kazeinų frakcija (sudaryta iš 4 baltymų: alfa s1-, alfa s2-, beta- ir kappa kazeinų). Tuo tarpu likusias išrūgas sudaro daugiausia sferiniai baltymai – beta laktoglobulinas (BLG) ir alfa laktoalbuminas (ALA), taip pat randamos mažesnės sudedamosios dalys – jaučio serumo albuminas (BSA), laktoferinas (LF), imunoglobulinai (Ig) ir proteazių peptonai. BLG ir ALA baltymai yra sintetinami pieno liaukose, tai - pagrindiniai karvės pieno baltymai. Kiti – BSA, laktoferinas, imunoglobulinai į karvės pieną patenka netiesiogiai, iš kraujo.

Kai atliekami alergijos tyrimai, dažniausiai paaiškėja, jog asmenys, alergiški karvės pienui, yra įsijautrinę bent keliems baltymams. Kazeinai ir BLG, kaip ir ALA baltymai yra pagrindiniai karvės pieno alergenai. Vis dėlto, baltymai, kurių aptinkama ypač mažais kiekiais, tokie kaip BSA, imunoglobulinai, laktoferinas, taip pat gali būti alergijos karvės pienui priežastimi. 35-50 proc. ligonių randamas įsijautrinimas būtent šiems baltymams, o neretai vien tik jiems. Įsijautrinimas kazeinui, BLG ir ALA baltymams yra glaudžiai susijęs ir dažniausiai pasireiškia kartu, o įsijautrinimas BSA baltymui 50 proc. atvejų pasireiškia nepriklausomai nuo kitų piene esančių alergenų.

Alfa laktoalbuminas (ALA) ir Beta laktoglobulinas (BLG) yra vieni iš pagrindinių alergenų karvės piene. ALA sudaro apie 25 proc. išrūgų ir apie 5 proc. visų karvės pieno baltymų. Apie 50 proc. BLG yra aptinkama išrūgose ir apie 10 proc. visų karvės pieno baltymų.

Alfa laktoglobulinas - vienas pagrindinių išrūgų baltymų, esančių motinos piene, tačiau specialiuose pieno mišiniuose kūdikiams jo randama mažai, skirtingai nei beta laktoglobulino, kurio nėra motinos piene, bet daug randama pieno mišiniuose. Jaučio ALA amino rūgščių seka yra panaši į vištos kiaušinio baltyme esantį lizocimą ir žmogaus ALA baltymą. Tai rodo galimas kryžmines reakcijas tarp šių produktų. BLG gali būti randamas net ir namų dulkėse. Jaučio BLG baltymas taip pat turi panašią struktūrą su kitų gyvūnų piene esančiais baltymais. Kai kurių tyrimų duomenimis, pastebėtos kryžminės reakcijos tarp karvės pieno ir kumelės pieno, taip pat tarp karvės ir elnės pieno.

Kazeinas

Kazeinas yra pagrindinis pieno alergenas ir pagrindinė sūrio baltymų sudedamoji dalis. Jis sudaro apie 75-80 proc. visų pieno baltymų ir yra atsparus karščiui. Didelis jo kiekis parodo alergiją tiek šviežiam, tiek termiškai apdorotam pienui. Net ir stipriai hidrolizuotuose pieno mišiniuose kūdikiams gali būti kazeino likučių. Kazeino gali būti randama ir pieno neturinčiuose produktuose, kuriuose likę nesuardytų pieno baltymų dalelių – net ir tai gali sukelti alerginę reakciją stipriai įsijautrinusiems žmonėms. Kazeinas ir jo dariniai yra naudojami dešrelių, duonos, sriubų, troškinių gamyboje, kaip maisto papildai dėl juose esančių geros kokybės baltymų ir mažo kiekio laktozės, taip pat dėl švelnaus skonio. Kazeinas - dažnas ingredientas gaminant kavos balinimo produktus, ledus, padažus salotoms, kepinių glazūras ir plaktus užpilus. Tad alergija pieno baltymui kazeinui gali pasireikšti vartojant pačius įvairiausius produktus.

1 lentelė. Pagrindiniai galvijų piene esantys baltymai.

Santrumpos: ALA: a-laktalbuminas; BLG: b-laktoglobulinas; BSA: jaučio serumo albuminas.

Kaip pasireiškia alergija karvės pienui?

Karvės pieno sukeltos alergijos simptomai gali būti labai įvairūs ir pasireikšti skirtingose organų sistemose. Yra trys imuninių mechanizmų grupės, kuriomis pasireiškia alergija karvės pienui. Greito tipo reakcijos, nulemtos imunoglobulino E (IgE), pasireiškia ūmiai, per kelias valandas vienoje ar daugiau organų sistemų: odoje (dilgėlinė ar angioedema), kvėpavimo sistemoje (rinokonjuktyvitas ar astma), ir virškinamojo trakto sistemoje (pykinimas, vėmimas, viduriavimas). Lėto tipo reakcijos, (nedalyvaujant specifiniams IgE) nulemtos T limfocitų, gali pasireikšti virškinamojo trakto simptomais (proktokolitu, enterokolitu) per 3-5 dienas po pieno baltymo pavartojimo. Tad jeigu įtariama alergija pieno baltymui, požymiai gali būti tokie kaip vėmimas, taip pat dažnai skundžiamasi pilvo pūtimu, mažesnieji ima dažniau verkti, sutrinka tuštinimasis. Alerginė reakcija karvės pienui gali būti ir mišri (nuo IgE priklausoma ir nepriklausoma) ir pasireikšti atopiniu dermatitu ar eozinofiline gastroenteropatija. Tad pastebėjus bet kuriuos iš šių požymių, būtini alergenų tyrimai ir gydytojų konsultacijos.

Sunkiausiais atvejais per kelias minutes iki 2 val. po karvės pieno pavartojimo gali pasireikšti stipri sisteminė alerginė reakcija – anafilaksija. Kaip ir kitos maisto sukeltos anafilaksinės reakcijos, ji pasireiškia odos, kvėpavimo takų, virškinamojo trakto simptomais. Kraujospūdžio kritimas, apalpimas – sunkios anafilaksinės reakcijos požymis.

Kaip diagnozuoti alergiją karvės pienui

Tais atvejais, kai įtariama alergija pienui, reikėtų kaip įmanoma skubiau imtis atitinkamų priemonių visiems simptomams sumažinti. Vienintelis ir geriausias būdas išvengti alergijos karvės pienui simptomų pasikartojimo yra alergiją sukeliančio alergeno vengimas. Tačiau tyrimai rodo, kad kai kuriais atvejais alergenų vengimas turi neigiamos reikšmės ne tik vaiko, bet ir jo šeimos gyvenimo kokybei, riboja jų socialinį aktyvumą. Dėl šios priežasties svarbu pagrįstai diagnozuoti alergiją karvės pienui. Deja, tik mažiau nei pusė alergijos karvės pienui atvejų, klinikinių tyrimų duomenimis, yra patvirtinama diagnostiniais tyrimais. Tad jeigu įtariama alergija pieno produktams, požymiai gali byloti ir apie kitas problemas. Vis tik alergija pienui išlieka viena dažniausių diagnozuojamų maisto alergijų. Ją identifikuoti leidžia išsamus alergenų tyrimas.

Pasaulio Alergijos Organizacija (PAO) nurodo, kad pagrindinis kriterijus alergijai karvės pienui diagnozuoti yra gerai surinkta anamnezė, kuri leidžia įtarti, kad simptomus ligoniui galėjo lemti alergija pieno baltymui, ir kurią reikėtų derinti su diagnostinių tyrimų rezultatais. Yra taikomos eliminuojamosios dietos, kai iš motinos ar kūdikio dietos pašalinami karvės pieno baltymai, ir auksiniu standaru laikomi dvigubai akli placebu kontroliuojami provokaciniai oraliniai mėginiai, kuriuos atlieka gydytojai alergologai.

Odos dūrio mėginiai su standartiniais ir natyviniais (šviežiu karvės pienu) alergenais priklauso ne tik nuo IgE antikūnų, bet dar ir nuo putliųjų ląstelių būklės, kraujagyslių bei nervinio jautrumo bei odos būklės, vartojamų vaistų. Šis tyrimas padeda nustatyti greito tipo alergines reakcijas ir tinka tirti įvairaus amžiaus vaikus, taip pat kūdikius. Odos lopo mėginiais nustatomos lėto tipo reakcijos, galinčios pasireikšti po 1-3 parų.

Diagnozuojant nuo IgE priklausomą alergiją karvės pienui taikomi alergenui specifinių IgE koncentracijos kraujo serume nustatymo tyrimai. Naujausi tyrimai parodė, kad didelis alergenams specifinių IgE kiekis gali rodyti didesnę alergeno ekspoziciją ir didesnį jautrumo alergenui laipsnį.

Bendrojo IgE tyrimo klinikinė reikšmė yra ribota, nes jo kiekis gali būti padidėjęs ir kitų ligų metu (pvz., parazitinių, onkologinių ligų, hiper IgE sindromo ir kt. atvejais), todėl jis yra netinkamas maisto alergijos diagnostikai.

Be specifinių IgE prieš įvairius alergenus, diagnostiniais tyrimais galima nustatyti ir alergenų  komponentams (molekulėms) specifinius IgE. Šie molekuliniai alerginiai tyrimai atliekami ir Allergomedica programos metu. Tai leidžia įvertinti alergijos karvės pienui išaugimo galimybę, termiškai apdoroto ir neapdoroto pieno toleranciją.

Kaip gydyti alergiją karvės pienui?

Alergija maistui - paprastai pirmoji alerginė liga, pasireiškianti kūdikystėje, kada pilnavertė mityba yra ypač svarbi augimui, psichomotorikai ir kaulų mineralizacijai. Tad jeigu alergijos tyrimai vaikams diagnozuoja šią ligą, ypač daug dėmesio tenka skirti tinkamo jų valgiaraščio sudarymui. Eliminacinės dietos taikymas gali turėti neigiamos įtakos vaiko vystymuisi. JAV atlikto tyrimo metu nustatyta, kad alergija karvės pienui yra labiau susijusi su augimo sulėtėjimu negu kitos maisto alergijos. Remiantis šiais duomenimis, tyrėjai rekomenduoja ypač atidžiai stebėti tokių vaikų mitybą, kontroliuoti augimo parametrus, esant reikalui į mitybą papildomai įtraukti kalcio ir vitamino D papildus.

Kai kuriais atvejais tik krūtimi maitinamiems kūdikiams taip pat gali pasireikšti alergija karvės pieno baltymui. Taip atsitinka todėl, kad karvės pieno baltymai patenka į karvės pieno produktus vartojančios motinos pieną. Tokiu atveju, motinai rekomenduojama eliminacinė dieta ir tęsti maitinimą krūtimi. Išliekant alergijos simptomams, motina turi atnaujinti savo normalią dietą, o kūdikiui skiriami specialūs pieno mišiniai.

Vidutiniškai apie 2,5 proc. kūdikių yra alergiški ar netoleruoja karvės pieno mišinių, todėl jiems reikalingas alternatyvus maitinimas. Sojos mišiniai buvo naudojami kaip alternatyva kūdikiams, alergiškiems karvės pieno mišiniams, tačiau kai kuriais atvejais alergija sojos mišiniams gali pasireikšti 14 proc. kūdikių, turinčių nuo IgE priklausomą, ir daugiau kaip 60 proc. ne nuo IgE priklausomą alergiją karvės pienui. Taigi, dėl dažnai pasikartojančio įsijautrinimo tiek karvės pieno, tiek sojos baltymams, sojos mišiniai nėra rekomenduojami kūdikiams, kuriems pasireiškia ne nuo IgE priklausomos reakcijos.

Iš dalinai hidrolizuotų baltymų pagaminti mišiniai (HA) yra lengviau virškinami, todėl geriau toleruojami kūdikių. Dauguma jų turi mažesnį laktozės kiekį lyginant su įprastiniais mišiniais, todėl gali būti skiriami laktozės netoleruojantiems kūdikiams. Šiuose mišiniuose baltymų santykis atitinka motinos piene esančių baltymų santykį (išrūgų baltymai ir kazeinas – 60:40). Kai kurie iš dalies hidrolizuotų baltymų mišiniai yra papildyti probiotikais, kurie, klinikinių tyrimų duomenimis, 50 proc. sutrumpina verkimo laiką stiprius pilvo skausmus jaučiantiems kūdikiams. Dalinai hidrolizuotų baltymų mišiniai gali sumažinti atopinio dermatito atsiradimo riziką kūdikiams, kurių šeimoje yra alergijomis sergančių asmenų, tačiau šie mišiniai nėra rekomenduojami kūdikiams, kuriems jau nustatyta alergija karvės pieno baltymui.

Kūdikiams, alergiškiems pienui ar netoleruojantiems karvės pieno mišinių, rekomenduojami labai hidrolizuotų baltymų pieno mišiniai. Šie specialūs kūdikių mišiniai yra kartaus skonio ir brangiai kainuoja. Jų neturėtų vartoti sveiki kūdikiai. Šių mišinių sudėtyje nėra laktozės, paprastai juos sudaro didelis kiekis vidutinio ilgio grandinės trigliceridų. Labai hidrolizuotų baltymų mišiniai skiriami kūdikiams, kuriems nustatyta stipri netolerancija karvės pieno baltymui. Jie taip pat gali būti vartojami kūdikių, turinčių malabsorbcijos (sutrikusio medžiagų įsisavinimo)  sindromą – cistinę fibrozę, trumposios žarnos sindromą, cholestazę (sumažėjusį tulžies nutekėjimą į virškinamąjį traktą), užsitęsusį viduriavimą. Nors daugelį karvės pieno alergijos atvejų galima kontroliuoti vartojant labai hidrolizuotus baltymų mišinius, kai kuriems kūdikiams simptomai vis dėlto nepagerėja. Kai kurie jų yra alergiški daugiau nei vienam maisto produktui, o labai hidrolizuotų baltymų mišiniuose lieka smulkių baltymų fragmentų, kurie ir gali išprovokuoti alergines reakcijas.

Amino rūgščių mišiniai yra skiriami kūdikiams, kuriems nepaisant labai hidrolizuotų mišinių vartojimo pasireiškė stiprus įsijautrinimas karvės pienui. Lietuvoje tam tikras jų kiekis iki 1 m. amžiaus yra kompensuojamas sunkiam atopiniam dermatitui gydyti. Amino rūgščių mišiniais taip pat maitinami kūdikiai, turintys kelių maisto baltymų netoleravimą. Klinikinių tyrimų duomenimis, tai sumažino jų alergijos simptomus ir turėjo teigiamos įtakos augimui. Naujieji amino rūgščių mišiniai yra papildyti nepakeičiamosiomis ir pakeičiamosiomis amino rūgštimis, taip pat dokosaheksaeno ir arachidono rūgštimis, kokios randamos ir žmogaus piene.

Rekomendacijos maisto alergijos prevencijai:

1. Skatinti žindymą pirmuosius 4-6 gyvenimo mėnesius.
2. Jei dėl tam tikrų priežasčių žindymas negalimas, apsvarstyti dalinai ar pilnai hidrolizuotų pieno mišinių skyrimo galimybę naujagimiams, kurių šeimoje yra sergančių ar sirgusių atopinėmis ligomis.
3. Nujunkymo nuo motinos pieno metu nerekomenduojama vengti alergenų ar konkrečių papildomų maisto produktų, nes tai nėra veiksminga atopinių ligų prevencijai.
4. Probiotikai ar prebiotikai kaip priemonė maisto alergijos prevencijai nerekomenduojami nei motinai, nei kūdikiui.

Taigi, alergija karvės pieno baltymui - gana dažnai pasireiškianti liga kūdikystėje, turinti neigiamos įtakos vaiko savijautai, vystymuisi, keičianti jo ir šeimos narių mitybos įpročius, socialinį gyvenimą. Gerėjančios diagnostikos galimybės leidžia tiksliau diagnozuoti įsijautrinimą karvės pieno baltymui ir sumažinti alergijos simptomus ar kitų alergijų vystymosi riziką. Vis dėlto, maitinimas krūtimi išlieka pats geriausiais kūdikių maitinimo būdas pirmuosius gyvenimo mėnesius, tačiau esant priežastims, dėl kurių mama pati maitinti negali, ar šeimoje yra sergančių atopinėmis ligomis, specialios paskirties iš dalies ar labai hidrolizuoti pieno baltymų mišiniai gali būti puiki alternatyva kūdikio maitinimui.
Jeigu turite įtarimų dėl savo ar vaikučio įsijautrinimo karvės pienui, juos išsklaidyti padės kraujo tyrimas alergijai nustatyti – tik sužinojus rezultatus ir pasitarus su specialistais, žinosite, kokį maitinimo būdą rinktis būtų geriausia. Šie už gerą kainą atliekami molekuliniai alergijos tyrimai Vilniuje, Kaune ir kituose miestuose yra itin tikslūs ir aiškiai suprantami, todėl netrukus galėsite džiaugtis pagerėjusia gyvenimo kokybe.

Straipsnio autorė gyd. alergologė ir klinikinė imunologė Neringa Stirbienė

Literatūra:

1. Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl):S1-58.
2. Epidemiology of food allergy. JAllergyClin Immunol 2011;127:594-602.
3. Skripak JM,Matsui EC, Mudd K, Wood RA. The natural history of IgE-mediated cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5):1172-7.
4. 2014.Internetinė prieiga:http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeeding/en/.
5. Kleinman R. Pediatric nutrition handbook. 6th edition. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2009.
6. Fleischer DM, Spergel JM, Assa’ad AH, et al. Primary prevention of allergic disease through nutritional interventions. J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1(1):29–36.
7. Muraro A, Dreborg S, Halken S, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15(4):291–307.
8. Wal JM. Bovine milk allergenicity. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93(5 Suppl 3):S2-11.
9. Lien EL. Infant formulas with increased concentrations of alpha-lactalbumin. Am J Clin Nutr 2003;77(6):1555S-8S.
10. Steinman, H. and Ruden S. (2010). Cow's milk allergen components. In Native & recombinant allergen components. Solna, Sweden: Phadia AB, pp.65-80.
11. Monaci L, Tregoat V, van Hengel AJ, Elke Anklam. Milk allergens, their characteristics and their detection in food: A review. Eur Food Research Tech 2006;223(2):149-79.
12. Breiteneder H, Mills EN. Molecular properties of food allergens. J Allergy Clin Immunol 2005;115(1):14-23.
13. Wal JM. Cow's milk proteins/allergens. Aim Allergy Asthma lmmunol 2002;89 (Suppl 1):3-10.
14. Suutari TJ, Valkonen KH, Karttunen TJ, Ehn BM, Ekstrand B, Bengtsson U, Virtanen V, Nieminen M, Kokkonen J. IgE cross reactivity between reindeer and bovine milk beta-lactoglobulins in cow's milk allergic patients. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16(5):296-302.
15. Ruiter B, Tregoat V, M'rabet L, Garssen J, Bruijnzeel-Koomen CA, Knol EF, Hoffen E. Characterization of T cell epitopes in alphas1-casein in cow's milk allergic, atopic and non-atopic children. Clin Exp Allergy 2006;36(3):303-10.
16. Fiocchi A, Brozek J, Sch€unemann H, Bahna SL, Beyer K, Bozzola M, et al. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy: the WAO DRACMA guideline. Pediatr Allergy Immunol 2010;21(suppl 21):1-125.
17. Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European Academy of allergy and clinical immunology. Allergy 2007;62:857-71.
18. Springston EE, Smith B, Shulruff J, Pongracic J, Holl J, Gupta RS. Variations in quality of life among caregivers of food allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:287-294.
19. Ostblom E, Egmar AC, Gardulf A, Lilja G, Wickman M. The impact of food hypersensitivity reported in 9-year-old children by their parents on healthrelated quality of life. Allergy. 2008;63:211-218.
20. Christopher M. Warren, BA; Simone Jhaveri, MBBS; Manoj R. Warrier, MDy; Bridget Smith, PhD z; and Ruchi S. Gupta, MD, MPH. The epidemiology of milk allergy in US children. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110:370-374.
21. McGowan EC, Keet CA. Primary prevention of food allergy in children and adults: systematic review. Pediatrics 2014;134(Suppl 3):S138.
22. Host A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl 1):33-7.
23. Venter C, Pereira B, Grundy J, Clayton C, Roberts G, Higgins B, et al. Incidence of parentally reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1118-24.
24. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998;101:148-53.
25. Columbus, OH. Pediatric Nutrition Product Guide. Abbott Nutrition, Abbott Laboratories; 2014 Apr.
26. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;106(2):346-359.
27. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106:346-9.
28. Kleinman R.: Pediatric nutrition handbook. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics, 2014.
29. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., Roberts G., Beyer K. et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy, position paper of the European Academy of allergy and clinical immunology, Allergy 2014; 69:1008–1025.
30. De Boissieu D, Dupont C. Allergy to extensively hydrolyzed cow’s milk proteins in infants: safety and duration of amino acid–based formula. J Pediatr 2002;141:271-3.
31. Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E. Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino acid–based formula in infants with cow’s milk allergy/intolerance and atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:78-82.
32. Brenna J, Varamini B, Jensen R, Diersen-Schade D, Boettcher J, Arterburn L. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr 2007;85:1457-64.
33. Bagdonaitė L. Alerginių ligų laboratorinė diagnostika. Gydymo menas 2007; 06-07: 142–4.
34. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food allergy: a practice parametre update—2014. J Allergy Clin Immunol 2014;134(5):1025e15.